Glosa em convênio odontológico: por que acontece e como evitar
O procedimento foi feito, a guia foi enviada e, no extrato do convênio, o valor veio menor, ou não veio. Isso é glosa: o convênio recusou o pagamento, inteiro ou em parte. Para o consultório que atende plano, a glosa é um dos maiores ralos de dinheiro, porque o trabalho já foi entregue. A boa notícia é que a maior parte tem causa administrativa e pode ser evitada. Este guia mostra os motivos mais comuns, um checklist antes do envio e como recorrer.
O que é glosa
Glosa é o não pagamento, total ou parcial, de um procedimento cobrado pelo prestador. No convênio odontológico, ela aparece no demonstrativo de pagamento, com um código de motivo.
Há dois grandes tipos. A glosa administrativa vem de erro de papel: guia incompleta, prazo perdido, falta de autorização. A glosa técnica vem de discordância sobre o procedimento: o auditor entende que não era necessário, que não foi comprovado ou que não segue a regra do plano.
Os motivos mais comuns
| Motivo | Tipo | Como prevenir |
|---|---|---|
| Paciente sem cobertura no dia ou com carência | Administrativa | Conferir a elegibilidade no portal do convênio antes de atender |
| Procedimento sem autorização prévia | Administrativa | Pedir autorização para tudo o que o contrato exige, antes de executar |
| Guia com dado faltando ou assinatura ausente | Administrativa | Revisar a guia antes de enviar; assinatura do paciente em cada sessão |
| Envio fora do prazo | Administrativa | Fechar e enviar o lote dentro do calendário do convênio |
| Falta de radiografia ou foto inicial e final | Técnica | Documentar antes e depois sempre que o plano exigir |
| Código de procedimento errado | Administrativa | Usar a tabela do convênio, não a nomenclatura da clínica |
| Procedimento repetido dentro do prazo do plano | Técnica | Conferir no histórico se o mesmo procedimento já foi feito naquele dente |
Repare que a maioria se resolve antes de o paciente sentar na cadeira. Glosa é um problema de recepção tanto quanto de dentista.
O checklist antes de enviar
Uma conferência de cinco minutos por guia evita a maior parte das recusas.
- Elegibilidade do paciente conferida no dia do atendimento
- Autorização prévia anexada, quando exigida
- Código, dente e face corretos para cada procedimento
- Radiografias ou fotos exigidas pelo plano anexadas
- Assinatura do paciente na guia, com a data da sessão
- Lote enviado dentro do prazo do convênio
Quanto a glosa custa
A glosa raramente parece grande quando olhada guia por guia. Somada no mês, assusta.
Para saber se o convênio compensa mesmo sem glosa, faça a conta do valor pago contra o custo da hora clínica, como em convênio odontológico vale a pena.
Como fazer o recurso de glosa
Quando a glosa vem, não aceite automaticamente. Muitos convênios têm um prazo e um canal próprio para recurso, previsto no contrato de credenciamento.
- Leia o código do motivo no demonstrativo
- Separe a documentação que responde àquele motivo: radiografia, autorização, prontuário
- Escreva uma justificativa curta e objetiva, sem discussão
- Envie pelo canal do convênio dentro do prazo
- Anote o recurso e acompanhe a resposta no próximo demonstrativo
O prontuário bem preenchido é a melhor defesa contra glosa técnica. Veja o que ele precisa ter em prontuário odontológico.
Acompanhe a taxa de glosa
Todo mês, divida o valor glosado pelo valor enviado. Anote os motivos. Se um motivo se repete, a correção é de processo: treinar a recepção, mudar o momento da conferência, criar um lembrete. Com o tempo, a taxa cai e fica estável.
Perguntas frequentes
O que significa glosa no convênio odontológico?
É quando o convênio não paga, no todo ou em parte, um procedimento cobrado pelo dentista, por erro administrativo ou por discordância técnica do auditor.
Dá para recorrer de uma glosa?
Dá, na maioria dos convênios, dentro do prazo e pelo canal previstos no contrato de credenciamento, com a documentação que responde ao motivo informado.
Qual a principal causa de glosa?
Na prática, erros administrativos: paciente sem cobertura, falta de autorização prévia, guia incompleta e envio fora do prazo. Quase todos podem ser evitados com uma conferência antes do atendimento.
Prazos, exigências de documentação e regras de recurso variam de um convênio para outro e estão no contrato de credenciamento. Confira sempre o seu.
