Prontuário odontológico: o que deve conter

O que costuma entrar na ficha

O Conselho Federal de Odontologia orienta o conteúdo do prontuário, e o que segue é a base que a maioria das clínicas registra. Confirme no CRO se o seu estado pede algo a mais.

• Identificação do paciente e dados de contato
• Anamnese: histórico de saúde, alergias e medicamentos em uso
• Exame clínico e odontograma, com o que foi encontrado em cada dente
• Plano de tratamento e orçamento aprovado
• Evolução: o que foi feito em cada consulta, com a data
• Termos de consentimento e documentos assinados
• Exames e imagens, como radiografias e fotos

Por que a evolução de cada consulta importa

Anotar na hora o que foi feito parece detalhe, e é o que mais pesa quando o paciente pergunta, meses depois, o que aconteceu naquele dente. Uma evolução curta e datada, em toda consulta, vale mais que um registro longo feito de memória.

Prontuário digital e o prazo de guarda

A Lei 13.787, de 2018, permite digitalizar e guardar o prontuário em meio eletrônico, desde que o sistema atenda a requisitos de segurança e autenticidade. A mesma lei prevê um prazo mínimo de guarda de 20 anos a partir do último registro, ressalvadas as exceções que ela traz.

Normas do conselho profissional podem tratar de prazo e de forma de guarda, e já houve orientações com prazos diferentes. Por isso, antes de descartar qualquer papel ou arquivo, confirme com o CRO o que vale para você hoje.

Dado de saúde é dado sensível

Pela LGPD, informação de saúde tem proteção reforçada. Na prática, isso quer dizer controlar quem acessa a ficha, guardar com criptografia, ter backup e não deixar prontuário em planilha solta ou em conversa de mensageiro.

• Acesso por usuário, com permissão por função
• Backup regular e guardado fora do computador da clínica
• Nada de ficha de paciente em conversa de WhatsApp pessoal